Mitglied werden

Informationen zum Antrag

Bitte füllen Sie diesen Antrag vollständig aus und senden Sie den unterschriebenen Antrag an: Automobilclub 1927 Mayen e.V. im ADAC, Koblenzer Straße 55, 56727 Mayen, Ruf: 02651-9692, Fax: +49 2651 9692-96 Sie können den Antrag über die Möglichkeit Druckversion ausdrucken.

Antrag

Ich beantragte zum angegebenen Datum die Aufnahme in den AC 1927 Mayen e.V. im ADAC und erkläre mich mit allen Punkten der Satzung des ADAC sowie des AC 1927 Mayen e.V. im ADAC einverstanden.

Vorname *

Nachname *

Straße, Nr./Postfach *

PLZ, Wohnort *

Land

z.b. Deutschland, Österreich, Schweiz etc.

geb. am *

bitte tt.mm.jjjj angeben

E-Mail *

Vorwahl und Telefonnummer *

Sofern nicht Deutschland, bitte die internationale Landesvorwahl angeben.

	Mitglied im ADAC
	Sofern Mitglied, bitte anklicken.

wenn ja, Mitgliedsnummer

	Aktiver Motorsportler?
	Wenn ja, bitte anklicken.

Kategorie

gfs. geworben von

Bitte Name und Anschrift, gfs. ADAC Mitgliedsnummer.

Ort und Datum *

Unterschrift

Einzugsermächtigung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der jährliche Mitgliedsbeitrag gem. § 5 der Satzung des AC Mayen sowie die einmalige Aufnahmegebühr gem. § 5 der Satzung des AC Mayen von meinem Konto abgebucht wird.

Kontoinhaber *

BLZ *

Kontonummer *

Bezeichnung der Bank oder des Kreditinstitus *

Ort und Datum *

Unterschrift

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